Glosario

Una apelación es algo que usted hace si está en desacuerdo con nuestra decisión de denegar una solicitud de cobertura de los servicios de atención médica o medicamentos con receta o el pago por servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender servicios que esté recibiendo.

Los servicios cubiertos que: 1) presta un proveedor calificado para dar servicios de emergencias, y 2) son necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición de emergencia médica.

Aprobación por anticipado para obtener servicios o ciertos medicamentos. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y nuestros criterios están publicados en nuestro sitio web.

Un programa de Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por los costos del programa de medicamentos con receta médica de Medicare, como primas, deducibles y coaseguros.

Un área geográfica donde usted debe vivir para inscribirse en un plan médico particular. Para los planes que limitan los médicos y hospitales que se pueden usar, generalmente también es el área donde puede obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan debe cancelar su inscripción si se muda permanentemente fuera del área de servicio del plan.

El proceso de dar por terminada su membresía en nuestro plan.

La cantidad del máximo que paga de sus gastos de bolsillo durante el año calendario por los servicios cubiertos dentro de la red de la Parte A y la Parte B. Las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos con receta no cuentan para la cantidad del máximo de gastos de bolsillo.

La agencia federal que administra Medicare.

Seguro para ayudar a pagar por los medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y otros suministros que no están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare para pacientes ambulatorios.

Una cantidad que se le pedirá que pague como su parte de los costos por un servicio médico o suministro, como una visita al médico, visita al hospital como paciente ambulatorio o un medicamento con receta. Un copago es una cantidad fija (por ejemplo $10) y no un porcentaje.

El nombre formal para hacer un reclamo es presentar una queja formal. El proceso de quejas se usa únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que reciba. También incluye quejas si su plan no cumple los períodos de tiempo en el proceso de apelaciones.

Costo compartido se refiere a la cantidad que un miembro tiene que pagar cuando recibe servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier cantidad de deducible que el plan pueda imponer antes de cubrir los servicios o medicamentos, (2) cualquier cantidad fija de copago que un plan requiere cuando se recibe un determinado servicio o medicamento, o (3) cualquier cantidad de coseguro, un porcentaje de la cantidad total que se paga por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico.

El cuidado de compañía es la atención personal que se da en un centro de atención residencial, hospicio u otro entorno cuando no necesita atención médica especializada ni atención de enfermería especializada. Cuidado de compañía, que lo dan personas que no tienen las capacidades ni la formación profesional, incluye ayuda con actividades de la vida diaria como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama o silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención médica relacionada que la mayoría de las personas se dan a sí mismas, como usar gotas para los ojos. Medicare no paga el cuidado de compañía.

La cantidad que usted debe pagar por la atención médica o recetas antes de que pague nuestro plan.

Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona normal prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, considera que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para prevenir la muerte (y si está embarazada, perder el bebé no nacido), la pérdida de una extremidad o de la función de una extremidad, o la pérdida o deterioro grave de una función del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser enfermedad, lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.

Determinado equipo médico que su médico solicita por razones médicas. Ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, muletas, sistemas eléctricos para colchones, suministros para la diabetes, bombas de infusión intravenosa, dispositivos generadores del habla, equipo de oxígeno, nebulizadores o camas de hospital ordenados por un proveedor para usar en casa.

Una estancia en el hospital cuando ingresa formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Aun si usted permanece en el hospital durante la noche, todavía se lo podría considerar como paciente ambulatorio.

Este documento, junto con el formulario de inscripción y otros documentos adjuntos, anexos, o de cobertura opcionales seleccionados, que explican su cobertura, nuestras obligaciones, sus derechos y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.

Una farmacia que tiene contrato con nuestro plan donde los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios de medicamentos con receta. En la mayoría de los casos, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una de nuestras farmacias dentro de la red.

Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o dar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que obtiene en farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

Una lista de los medicamentos con receta cubiertos por el plan.

Un programa federal y estatal conjunto que ayuda con los costos médicos de ciertas personas con ingresos bajos y recursos limitados. Los programas de Medicaid del estado varían, pero la mayor parte de los costos de atención médica están cubiertos si usted califica tanto para Medicare como Medicaid.

Los servicios, suministros o medicamentos que son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen los estándares aceptados de la práctica médica.

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que necesita diálisis o un trasplante de riñón).

Medicare Original lo ofrece el gobierno y no un plan médico privado como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. De acuerdo con Medicare Original, los servicios de Medicare se cubren pagando a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica las cantidades de pago que estableció el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepta Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte de la cantidad que aprueba Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (seguro de hospital) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todos los Estados Unidos.

Una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción la confirmaron los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Una cantidad que se suma a su prima mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si pasa sin cobertura válida (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare) por un período continuo de 63 días o más después de la primera vez que sea elegible para participar en un plan de la Parte D.

El período de tiempo del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año cuando los miembros pueden cambiar sus planes médicos o de medicamentos o cambiarse a Medicare Original.

El período del 1 de enero al 31 de marzo, en que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiarse a otro plan Medicare Advantage u obtener la cobertura por medio de Medicare original. Si decide cambiarse a Medicare Original durante este período, también puede inscribirse en un plan de medicamentos con receta de Medicare aparte en ese momento. El Período de inscripción abierta de Medicare Advantage también está disponible por un período de 3 meses después de que una persona sea elegible por primera vez para Medicare.

Un tiempo determinado en el que los miembros pueden cambiar sus planes médicos o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones por las que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de servicio, si obtiene “Ayuda adicional” con los costos de sus medicamentos con receta, si se muda a un centro de atención residencial o si infringimos nuestro contrato con usted.

Cuando usted es elegible por primera vez para Medicare, es el período de tiempo en que puede inscribirse para la Parte A y la Parte B de Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, su Período de inscripción inicial es el período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 años, incluye el mes en que cumple 65 años y finaliza 3 meses después del mes en que cumple 65 años.

Un Plan de una organización de proveedores preferidos es un Plan Medicare Advantage que tiene una red de proveedores contratados que han acordado atender a los miembros del plan por una cantidad especificada. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de proveedores de la red o de proveedores fuera de la red. El costo compartido de los miembros generalmente será más alto cuando los beneficios del plan se reciben de los proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual en los gastos de bolsillo por los servicios que se reciban de proveedores de la red (preferidos) y un límite más alto en los gastos de bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos).

Algunas veces llamado la Parte C de Medicare. Un plan que ofrece una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para darle todos los beneficios de la Parte A y Parte B de Medicare. Un plan Medicare Advantage puede ser i) una HMO, ii) una PPO, iii) un plan privado de pago por servicio (PFFS) o iv) un plan de cuenta de ahorro para gastos médicos (MSA) de Medicare. Además de elegir entre estos tipos de planes, un plan HMO o PPO Medicare Advantage también puede ser un Plan para necesidades especiales (SNP). En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos con receta). Estos planes se llaman Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta.

Un tipo especial de Plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más centrada en grupos específicos de personas, como los que tienen Medicare y Medicaid, que viven en un centro de atención residencial o que tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros o a un plan de atención médica por la cobertura médica o la cobertura de medicamentos con receta.

Proveedor es el término general para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que están autorizados o certificados por Medicare y por el estado para prestar servicios de atención médica. Los proveedores dentro de la red tienen un acuerdo con nuestro plan de aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y prestar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. A los proveedores dentro de la red también se les llama proveedores del plan.

Un proveedor o centro que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar ni prestar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores que no son empleados, no pertenecen ni opera nuestro plan.

A POS plan is a Medicare Advantage plan that offers flexibility and moderate pricing by comparison in exchange for adhering to some restrictions similar to those imposed by a Health Maintenance Organization (HMO) plan. A POS plan offers both in-network and some out-of-network options, although the cost-sharing will generally be higher when services are received from out-of-network providers. POS plans often have an annual limit on your out-of-pocket costs for services received from network (preferred) providers and a higher limit on your total combined out-of-pocket costs for services from both in-network (preferred) and out-of-network (non-preferred) providers.

El nombre formal para hacer un reclamo es presentar una queja formal. El proceso de quejas se usa únicamente para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente que reciba. También incluye quejas si su plan no cumple los períodos de tiempo en el proceso de apelaciones.

Un tipo de queja que usted hace sobre nuestro plan, proveedores o farmacias, incluyendo una queja sobre la calidad de su atención. Esto no incluye las disputas de cobertura ni de pago.

El término que usamos para referirnos a todos los servicios y suministros de atención médica cubiertos por nuestro plan.

Vea “Ayuda adicional”.

Means any specialty, inpatient, outpatient or laboratory services that are ordered or arranged, but not furnished directly. Certain situations may exist that should be considered referral services for purposes of determining if a physician/group is at substantial financial risk. For example, an MCO may require a physician group/physician to authorize "retroactive" referrals for emergency care received outside the MCO's network. If the physician group/physician's payment from the MCO can be affected by the utilization of emergency care, such as a bonus if emergency referrals are low, then these emergency services are considered referral services and need to be included in the calculation of substantial financial risk. Also, if a physician group contracts with an individual physician or another group to provide services that the initial group cannot provide itself, any services referred to the contracted physician group/physician should be considered referral services.

A written OK from your primary care doctor for you to see a specialist or get certain services. In many Medicare Managed Care Plans, you need to get a referral before you can get care from anyone except your primary care doctor. If you don’t get a referral first, the plan may not pay for your care.

See the definition for “cost-sharing” above. A member’s cost-sharing requirement to pay for a portion of services received is also referred to as the member’s “out-of-pocket” cost requirement.

HMO plans offer a wide range of healthcare services through a network of providers who agree to supply services to members.

A person who has health care insurance through the Medicare or Medicaid program.